Новорожденные

Церебральные сосудистые нарушения у детей

admin — Sun, 31 Jan 2010 12:03:03 +0000

Полученные нами данные в изучении церебральных сосудистых нарушений у детей мы рассматриваем лишь как первый опыт, будучи уверенными, что та же патология есть и в других странах, и в других регионах нашей страны, причем исследования наших коллег помогут сравнить полученные результаты, предложить новые методы диагностики и лечения.
Сегодня никто не может судить ни об истинной частоте церебральных сосудистых нарушений у детей, ни об их распространенности. О какой статистике по этой проблеме может идти речь, если в нашей клинике обследованы многие сотни таких больных, а в других клиниках о такой патологии нет даже упоминаний? Несомненно, что эта картина будет с каждым годом меняться. Известно, например, что только в США ежегодно среди взрослых происходит более 400 ООО инсультов. Очень часты церебральные инсульты в Японии, несколько реже в Норвегии и ФРГ, совсем редки — в Бельгии. Г. 3. Левин отметил большой рост церебральных сосудистых нарушений в Ленинграде (Санкт-Петербурге) — за последнее время они выросли на треть. И никто ничего не пишет в этой связи о детях.
Е. М. Бурцев опубликовал в 1979 г. монографию об инсультах у молодых (лица моложе 45 лет) и доказывает все нарастающее омоложение контингента таких больных. Автор пишет: «Существующая преимущественно геронтологическая ориентация в изучении возрастных особенностей сосудистой патологии мозга страдает определенной односторонностью и не всегда помогает раскрытию причин раннего развития болезни». Нельзя исключить предположение, что нарастающее омоложение мозговых инсультов у взрослых может быть связано с нарастанием числа церебральных сосудистых нарушений у детей.

Натальная травма шейного отдела позвоночника

admin — Thu, 31 Dec 2009 12:04:50 +0000

Выше мы уже обращали внимание на то, что при натальной травме шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий у многих детей существует вполне удовлетворительная компенсация церебральных сосудистых нарушений за счет ретроградного кровотока из бассейна сонных артерий через Виллизиев круг. Эта компенсация может оказаться достаточной в течение всей жизни, а иногда возможна частичная декомпенсация под влиянием различных эмоциональных или физических перегрузок. В этих условиях требуется дополнительный приток крови к мозгу — имевшаяся сосудистая неполноценность может начать проявлять себя клинически (или за счет неполноценного вертебрально- базилярного бассейна, или по типу синдрома «обкрадывания» за счет каротидного бассейна). Проявляет себя эта сосудистая патология довольно длительно только головными болями, и у многих детей этим и исчерпывается церебральная сосудистая катастрофа, имеющая нередко тенденцию к рецидивам. Возможно развитие острых сосудистых нарушений и без предшествовавших постоянных головных болей. В этом нет ничего удивительного — неврологическая ангиология у взрослых дает много тому примеров.Для понимания любой клинической нозологии важно исходить из классификации. В литературе описаны многочисленные варианты классификации — они очень подробны, в чем-то противоречат друг другу. Мы не видим необходимости на данном этапе включаться в диспут о достоинствах и недостатках каждой из этих классификаций, тем более, что применительно к детям никакой классификации церебральных сосудистых нарушений нет вообще. Чисто условно для удобства анализа наших клинических наблюдений мы разделили всех больных на четыре клинические группы:
1) церебральные ишемические инсульты;
2) преходящие нарушения мозгового кровообращения с очаговой неврологической симптоматикой;
3) преходящие нарушения без очаговой неврологической симптоматики, но с достаточно выраженной субъективной картиной болезни;
4) синкопальный вертебральный синдром Унтерхарншайдта.
Как и Е. В. Шмидт, мы считаем, что короткие и менее грубые церебральные сосудистые нарушения не теряют своей сути от меньшей клинической выраженности. Они все равно являются одной из форм преходящих нарушений мозгового кровообращения, поэтому так называемые церебральные сосудистые кризы мы относим к той же группе. Что касается упомянутого синкопального вертебраль-ного синдрома Унтерхарншайдта, то эта форма транзиторных мозговых ишемий почти не известна даже в неврологии взрослых (хотя нередко встречается), а у детей о ней вообще никто ранее не сообщал), имеет много весьма своеобразных клинических особенностей, и потому методически мы сочли целесообразным на определенном этапе выделить ее в отдельную группу.

Шейная спондилография

admin — Sat, 31 Oct 2009 12:07:56 +0000

Шейная спондилография не является решающей для диагноза, но подтверждает его, если признаки натальной патологии достаточно значительны. Всем больным с подозрением на церебральную сосудистую патологию мы считали, тем не менее, обязательным сделать рентгенограмму черепа для исключения какой-либо другой патологии. Очень информативны при исследовании таких больных результаты офтальмоскопии и офтальмодинамометрии — мы остановимся на этом подробно в следующей главе: наличие спазма сосудов сетчатки, повышение артериального давления в сосудах сетчатки с несомненностью подтверждают предположение о сосудистом происхождении церебральных пароксизмов.
Несомненно, среди многочисленных пациентов с тяжелыми церебральными сосудистыми нарушениями были и диагностически весьма трудные случаи, когда тяжесть состояния, выраженность симптоматики ставили врача в трудное положение. Таким больным мы считали обязательным проводить магнитно-резонансную томографию, которая сама по себе никакой сосудистой патологии выявить не может, но зато с уверенностью позволяет на ранних этапах исключить опухоли мозга, интракраниальную гематому и другие мозговые заболевания, соответствующие возможностям самого метода.

Ранний шейный остехондроз у детей

admin — Mon, 31 Aug 2009 12:13:36 +0000

В каждой главе мы вынуждены оговаривать, что проблема поздних отсроченных осложнений родовых повреждений нервной системы столь необычна, что трудно поверить в ее существование, что таких больных очень много, хотя лечатся они обычно с другими диагнозами. Все сказанное в полной мере касается и проблемы неврологических проявлений шейного остеохондроза у детей. Заболевание это само по себе завоевало «право гражданства» лишь в последние два десятилетия. Еще совсем недавно неприятие представлений о шейном остеохондрозе было воинственным, несмотря на большое число монографий и журнальных публикаций, несмотря на рентгенологические, морфологические и клинические доказательства. Позднее произошла полная смена декораций: «признание» шейного остеохондроза стало очевидным, все прежние скептики начали широко диагностировать это заболевание, причем не всегда достаточно обоснованно. Сегодня стало совершенно ясно, что неврологические проявления шейного остеохондроза — одно из самых частых заболеваний, что клинические формы его необычно полиморфны, что их можно и должно лечить соответствующим образом, причем совсем не так, как это пытались делать 20 лет назад.
Единственное, в чем были уверены все без исключения исследователи этой проблемы, — это то, что шейный остеохондроз — печальная привилегия людей старшего возраста. И при этой общей уверенности неожиданно встает вопрос о существовании шейного остеохондроза не в пожилом возрасте, а у детей, да еще в связи с перенесенной (пусть и субклинически) родовой травмой. Недоумение любого врача в этой ситуации можно понять. Приведем наши доводы.
Мы многократно отмечали необычную частоту родовых повреждений именно шейного отдела позвоночника.

Спондилогенные церебральные сосудистые нарушения

admin — Fri, 31 Jul 2009 12:14:57 +0000

Последующие годы знаменуются увеличением интереса к проблеме спондилогенных церебральных сосудистых нарушений, и все же публикации на эту тему оставались единичными. Положение дел существенно изменилось после выхода в свет монографии Bartsc-hi-Roschaix (1949) «Шейная мигрень». На очень небольшом клиническом материале автор убедительно показал, что после травмы головы у пациента может резко прогрессировать шейный остеохондроз, и описал несколько новых симптомов этого заболевания. Особенно много места было уделено церебральными симптомам шейного остеохондроза. Bartschi-Roschaix предложил называть этот симптомокомплекс «шейной мигренью». Позднее было немало споров о терминологии. Одни авторы предпочитали термин «синдром позвоночной артерии», другие — «синдром позвоночного нерва». Bartschi-Roschaix настоятельно подчеркивал, что речь идет не об отдельном синдроме или синдромах, что нельзя отрывать патологию позвоночной артерии от патологии позвоночного нерва, и в этом смысле должен быть один термин. Неуск называл термин «шейная мигрень» удивительно емким и запоминающимся, в который «важно вкладывать правильное содержание».
Отечественные исследователи включились в изучение неврологических проявлений шейного остеохондроза несколько позже, но зато они «принесли широкие физиологические представления, обеспечивающие существенные успехи в его диагностике, терапии и профилактике» (Бротман М. К., 1973). Был описан ряд новых клинических симптомов, появились первые отечественные монографии на эту тему (Попелянский Я. Ю., 1966; Ратнер А. Ю., 1965; Михеев В. В., 1972 и др.). Что касается возможности развития шейного остеохондроза у детей, то в литературе сведения на этот счет практически отсутствовали. В нашей монографии о церебральных синдромах шейного остеохондроза еще в 1970 г. было сказано, что «при наличии типичных клинических и параклинических симптомов шейного остеохондроза молодой возраст больного ни в коей мере не может служить основанием для сомнений в правильности диагноза». Тогда нам еще не были известны ни роль родовых травм позвоночника, ни существование шейного остеохондроза у детей.

Цервикально обусловленные нарушения мозгового кровообращения

admin — Sun, 31 May 2009 12:16:29 +0000

Цервикально обусловленные нарушения мозгового кровообращения могут в наиболее тяжелых случаях распространяться на гипо-таламо-стволовые отделы мозга. Мы об этом уже упоминали выше. У таких детей на высоте приступа шейной мигрени развиваются выраженные вегетативно-сосудистые нарушения. У 30 наших пациентов школьного возраста неоднократно развивались настоящие гипо-таламические кризы.
У взрослых пациентов, страдающих шейным остеохондрозом, существует еще целый ряд тонких неврологических симптомов, очень характерных и важных для диагноза. У детей симптоматика существенно беднее.Объективные неврологические признаки у пациентов в детском возрасте уже отчасти нам знакомы. Прежде всего нетрудно заметить, что эти дети ограничивают повороты головы, предпочитают повернуться всем корпусом. Черепно-мозговая иннервация, как правило, не нарушена. Пальпация точек остистых отростков и паравертебральных точек не только выявляет резкую местную болезненность, но при этом боли иррадиируют в голову, в глаз, а иногда и в ухо — таким образом, местная пальпация приводит к нарастанию церебральных проявлений болезни.
В прежних наших монографиях, посвященных шейному остеохондрозу у взрослых, почти не шло речи о целом ряде симптомов, упущенных затем и другими авторами. Теперь с позиций увиденного в детской неврологии остается только удивляться, как мы могли недооценить эти симптомы раньше. Речь идет о том, что у всех детей дошкольного и школьного возрастов, у которых мы обнаружили неврологические проявления шейного остеохондроза, имелись достаточно выраженные признаки синдрома периферической цервикальной недостаточности, подробно описанного нами выше.

Асимметрия рефракции

admin — Thu, 30 Apr 2009 12:20:20 +0000

Конечно, представляет интерес асимметрия рефракции, которая обнаружена у значительной части наших пациентов. В литературе до сих пор не дается убедительного объяснения этому явлению, не изучен характер анизометропии и односторонней близорукости и ход ее дальнейшего развития. Существуют лишь единичные сообщения на эту тему. А. Д. Мамедов, например, утверждает, что анизометропия происходит в результате неравномерного утомления цилиарной мышцы и постепенного снижения ее аккомодационной способности. Он также полагает, что в подавляющем большинстве случаев анизометропии односторонняя близорукость является приобретенным заболеванием, причем ведущая роль отводится неодинаковой аккомодации обоих глаз. В то же время Flick (1979) усмотрел корреляционную зависимость между анизометропией и преждевременными родами. Нас привлекает в этой публикации то обстоятельство, что здесь автор пытается связать нарушения зрения с перинатальными факторами.
В наших наблюдениях асимметрия рефракции (в пределах 1-1,5 дптр) была отмечена у 10% детей с «цервикальной» близорукостью. У 6 из 104 детей близорукость была односторонней. Возникало заманчивое предположение: нет ли зависимости этой односторонней глазной симптоматики от неврологической патологии? У половины этой группы пациентов неврологические нарушения были двусторонними, что лишало нас права делать относительно них какие-либо выводы. У второй половины неврологическая симптоматика была односторонней, и именно на той же стороне была обнаружена офтальмологическая симптоматика. На основании этих немногочисленных фактов серьезные выводы делать рано, но повод для раздумий — несомненный. Если эти первые наблюдения будут подтверждены и в дальнейшем, то анизометропию и одностороннюю близорукость можно будет понять с позиций иннервационных нарушений.

Нейрогенные вывихи бедра у детей

admin — Wed, 29 Apr 2009 12:20:57 +0000

Несколько выше мы в некоторой степени уже настроили читателя, что среди поздних отсроченных осложнений родовых повреждений нервной системы существует целый ряд ортопедических дефектов, очень часто встречающихся в детском возрасте и всегда считавшихся и считающихся врожденными. Речь идет о вывихах и дисплазиях тазобедренных суставов, о сколиотических деформациях позвоночника, о косолапости и плоскостопии. Подчеркнем наши принципиальные позиции еще раз: никто не сомневается в существовании конгенитальной патологии при перечисленных формах заболеваний. В то же время исследования наших сотрудников показали, что наряду с врожденными существуют нейрогенные костные изменения того же плана и что они чаще всего обусловлены натальными повреждениями нервной системы. Это открывает новые перспективы и в понимании патогенеза этих заболеваний, и в патогенетическом их лечении. Мы упоминали выше о возможности выделения нового научного направления — перинатальной нейроортопедии. Постараемся на страницах этой книги убедить читателя в том, что для такой постановки вопроса есть все основания.
В данной главе нам предстоит оценить проблему вывихов бедра с неврологической точки зрения. В литературе никто этой проблемой специально не занимался, и потому нам пришлось впервые провести большой круг исследований, позволивших, как нам представляется, обнаружить достаточное число убедительных доказательств. Что касается сторонников иной точки зрения, то их на сегодняшний день может быть достаточно много, и это неудивительно, поскольку ни в одном ортопедическом лечебном учреждении никто не обследует неврологически детей с вывихами и подвывихами бедра, а потому и постановка вопроса о существовании нейрогенной патологии тазобедренных суставов может показаться невероятной.
И все же единичные исследования в этом направлении предпринимались, но не привлекли к себе никакого внимания. Так, Н. А. Крымова и И. Ю. Зеликин в 1950 г. гистологически изучили спинной мозг ребенка, страдавшего при жизни двусторонним вывихом бедра, и обнаружили несомненные признаки поражения пояс-нично-крестцового отдела спинного мозга. Г. П. Юкина в 1974 г. у Детей с «врожденными вывихами бедра» на первом году их жизни отмечала «отсутствие движений в ножке на стороне вывиха».

“Врожденный” вывих бедра

admin — Tue, 28 Apr 2009 12:21:57 +0000

Так или иначе, многие авторы приходят к мысли о возможном влиянии нейрогенных факторов на развитие части случаев «врожденного» вывиха бедра у детей. Еще в конце прошлого века Lanne-longe (1896) считал одной из основных причин вывиха «атрофию мышц всей нижней конечности на стороне поражения» в результате патологии нервной системы! Такая клиническая картина, безусловно, указывает на вялый парез ноги, возникающий при поражении поясничного утолщения спинного мозга. О. В. Дольницкий и В. Ф. Юр-чак (1968) часто отмечали у грудных детей с вывихом бедра расположение ног в «позе лягушки», которую детские неврологи чаще всего рассматривают как проявление нижнего вялого парапареза. Любопытно, что этот синдром при вывихах бедра описал Malgaiqne еще в 1838 г., а ровно 100 лет спустя Hilgenreiner дал ему необычное наименование: «симптом повышенной свободы сублюксированной головки». Г. П. Юкина (1974) нередко находила у детей с вывихами бедра парезы ног, но объясняла их... «перерастяжением нервных стволов». Но даже эти столь убедительные указания ортопедов не послужили, к сожалению, толчком к проведению целенаправленных неврологических исследований.
В то же время Д. А. Новожилов и Н. В. Бекаури выполнили исключительный по важности эксперимент: перерезали у кроликов задние спинальные корешки на уровне поясничного утолщения и вскоре обнаружили на стороне перерезки вывих бедра. Этим, казалось, вообще все было сказано. Р. Л. Горбунова с соавторами (1976) справедливо писала, что при подозрении на вывих бедра у грудного ребенка обязательно нужно исследовать неврологический статус. Но никто из ортопедов этому совету не внял.

Акушерские осложнения

admin — Mon, 27 Apr 2009 12:22:43 +0000

Две трети всех этих пациентов родились с различными акушерскими осложнениями. Четверть из них, к тому же, родилась в тазовом предлежании. Очень характерно то, что половина наших пациентов не была приложена к груди сразу после рождения в связи с тяжестью состояния, что, несомненно, подтверждает натальную патологию. Все эти дети были обследованы ортопедом сразу же при рождении и, хотя речь шла в последующем о конгениальной патологии, только у пяти из этих пациентов в родильном доме была заподозрена патология тазобедренных суставов — у остальных детей ни вывихов, ни подвывихов при рождении обнаружено не было. Еще у 44 больных изменения в суставе были обнаружены лишь к исходу года, а у остальных 62 больных вывихи были замечены (или появились?) лишь в более старшем возрасте. Эти факты и позволяют нам рассматривать развитие изменений в тазобедренном суставе конкретно у этих больных как позднее осложнение какого-то другого (неврологического?) процесса.
Очень важно, что у всех этих 62 больных изменения в суставе оказались двусторонними (хотя в ортопедической документации предполагалось, что вывих только с одной стороны). В. О. Маркс (1965) обнаружил ту же закономерность, подчеркнув, что односторонние вывихи бывают очень редко, а изменения в суставе другой стороны чаще всего «проходят нераспознанными». Nagura (1958) указывает, что «в 25% случаев у детей с односторонним вывихом на стороне, казавшейся здоровой, также имелись рентгеновские находки». Автор считает, что «односторонние вывихи бедра односторонние потому, что другой сустав незамеченно, спонтанно исправился». С позиций неврологических эти указания ортопедов очень важны и вполне объяснимы, поскольку неврологическая симптоматика у таких пациентов, как правило, двусторонняя.
Любопытными оказались результаты ретроспективной оценки физического развития таких пациентов. Еще до установления ортопедического диагноза большая часть матерей наших пациентов замечала слабость в ногах у своих детей, необычную позу ног (по типу «позы лягушки») — эти дети позднее начинали ходить.